Форма медицинской карты школьника: инструкция по ведению

Во всех общеобразовательных учреждениях медицинская карта 026у заполняется исключительно работником медицинского кабинета. Лица без специального образования не должны иметь доступа к этому формуляру. Медицинская карта формы 026у заполняется строго по инструкции по её ведению – в ней существуют определённые разделы, отображающие состояние здоровья малыша и подростка.

При переводе из одного образовательного учреждения в другое медицинская карта ребенка 026у передается с пакетом других документов. Все остальные правила ведения и заполнения медицинской карты 026у 2000 можно прочитать в этой статье – здесь представлена подробная инструкция.

Инструкция о порядке ведения

Медицинская карта ребенка по форме 026у предназначена для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов

Инструкция о порядке ведения учетной формы медицинской карты ребенка 026у 2000, представленная на странице включает информацию о способах заполнения.

«Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов»

Медицинская карта по форме 026у 2000 для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов предназначена для детей и подростков в возрасте до 18 лет, обучающихся, воспитывающихся в образовательных учреждениях независимо от организационно-правовой формы и формы собственности. «Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений» заполняется медицинскими работниками (врач, средний медицинский работник) образовательного учреждения. В части скрининг-программы в пределах компетенции педагогического персонала (педагоги, психологи) заполняется медицинскими работниками.

Структура «Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений»

В структуре «Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений» предусмотрено выделение следующих:

• Общие сведения.
• Анамнестические сведения.
• Сведения о диспансерном наблюдении.
• Обязательные лечебно-профилактические мероприятия.
• Иммунопрофилактические мероприятия.
• Данные плановых профилактических медицинских осмотров (в соответствии с Приказом Минздрава России и Минобразования России № 186/272 от 30.06.92 «О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях», Приказом Минздрава России № 60 от 14.03.95 «Об утверждении Инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возраста на основе медико-экономических нормативов», Приказом Минздрава России № 151 от 07.05.98 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям», Приказом Минздрава России № 154 от 05.05.99 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста»).
• Результаты врачебной профессиональной консультации.
• Рекомендации по занятиям спортом, бальными или спортивными танцами (в секциях).
• Сведения о подготовке юношей к военной службе.
• Данные текущего медицинского наблюдения.
• Скрининг-программа.

«Общие сведения о ребенке».

• содержат паспортные и адресные данные о ребенке.
• содержат сведения об амбулаторно-поликлиническом учреждении, обслуживающем ребенка по месту жительства.
• «Характеристика образовательного учреждения». В соответствующей строке указывается дата поступления или перехода в другое образовательное учреждение (с учетом типа, вида, особенностей образовательного процесса в данном учреждении).
• указываются неблагоприятные профессионально-производственные факторы (шум, пыль, метеоусловия и др.), с которыми сталкивается учащийся учреждений начального и среднего профессионального образования. Кроме того, указывается, с какого года подросток контактирует с данными факторами.

«Анамнестические сведения».

Содержит данные An. Vitae — сведения о семье, перенесенных ребенком заболеваниях и характеристику отдельных социальных условий, влияющих на формирование здоровья детей на разных этапах развития.

• заполняются в соответствии с указанными графами и содержат сведения о родителях ребенка.
• следует дать характеристику семьи, в которой воспитывается ребенок.
• следует указать (подчеркнуть) наличие или отсутствие у ребенка места для самостоятельных занятий и отдыха, в том числе наличие места и условий для занятий у воспитанников детских домов и школ-интернатов.
• заносятся сведения о хронических заболеваниях, имеющихся у родственников ребенка I-II поколений (мать, отец, бабушка и дедушка со стороны матери и отца).
• включают сведения о перенесенных заболеваниях, травмах, операциях, госпитализации, санаторно-курортном лечении и пропуске занятий по болезни (по поводу острых и обострения хронических заболеваний). В случае госпитализации указывается название и № учреждения. При санаторно-курортном лечении обязательно указание климатической зоны, где проходило лечение, названия и профиля учреждения.

«Сведения о диспансерном наблюдении».

Заполняется медицинская карта для школы 026 у на лиц, состоящих на диспансерном наблюдении в амбулаторном поликлиническом учреждении по месту жительства. Сведения, необходимы для осуществления контроля за проведением диспансерного наблюдения. Сведения о диспансерном наблюдении переносятся из амбулаторной карты (ф. 112-у). Обязательно заполнение всех предусмотренных граф с указанием врача-специалиста, осуществляющего диспансерное наблюдение, дат назначенной и фактической явки для контрольного осмотра и обследования, при снятии с диспансерного наблюдения — указание даты и причины снятия.

«Обязательные лечебно-профилактические мероприятия».

Включаются в медицинскую карту школьника по форме 026у сведения о проведении в условиях образовательного учреждения и результатах дегельминтизации и санации полости рта (с указанием даты). Частота и кратность проведения мероприятий определяются действующими нормативно-методическими документами — Приказ Минздрава России и Минобразования России № 186/272 от 30.06.92 «О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях», Приказ Минздрава России № 60 от 14.03.95 «Об утверждении Инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов», Приказ Минздрава России № 151 от 07.05.98 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям», методические рекомендации «Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы» (утв. Минздравом России, 1993 год). Кроме того, санация полости рта может проводиться по показаниям при обращении ребенка к стоматологу.

Иммунопрофилактические мероприятия

Включаются в форму 026у 2000 медицинской карты ребенка сведения о результатах медицинского осмотра педиатром до проведения прививок, определения показаний и противопоказаний к их проведению, а также о непосредственном проведении прививок и других иммунопрофилактических мероприятий:

• плановых прививок (п.5.2), в соответствии с «Календарем прививок» (приказ Минздрава России № 375 от 18.12.97 «О календаре профилактических прививок»);
• прививок по эпидемиологическим показателям;
• введения гаммаглобулина — по показаниям;
• противотуберкулезных мероприятий.

Данные плановых медицинских осмотров

Каждый из участвующих в медицинском осмотре специалистов заносит в соответствующую строку данные по проведенному осмотру, а также диагноз (в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра) или заключение «здоров».

На каждом профилактическом осмотре у детей берутся анализы крови, мочи, кала. Результаты анализов заносятся в «Медицинскую карту» и учитываются при установлении диагноза, назначении коррекционных, лечебных, реабилитационных мероприятий.

В строку «Заключительный диагноз» врачом-педиатром вписывается полный клинический диагноз, учитывающий результаты осмотра врачей всех специальностей. Оценка интегральных показателей (физического и нервно-психического развития, физической подготовленности, отнесение к определенной группе здоровья, медицинской группе для занятий физкультурой) проводится в соответствии с Приказом Минздрава России и Минобразования России № 186/272 от 30.06.92 «О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях», Приказом Минздрава России № 60 от 14.03.95 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возраста на основе медико-экономических нормативов» и методическими рекомендациями «Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы» (утв. М3 России, 1993 г.).

«Медико-педагогическое заключение» выносится совместно педиатром и педагогом на основании анализа динамики состояния здоровья в течение обучения. В «Медицинскую карту» медико-педагогическое заключение вносится только педиатром. В строку «Рекомендации» вписываются рекомендации по оздоровлению и реабилитации ребенка, коррекции нарушений здоровья и развития в условиях образовательного учреждения. Кроме того, в данную строку вносятся советы при переводе ребенка в образовательные учреждения различного типа, а также рекомендации о возможности обучения в образовательных учреждениях с повышенным содержанием образования.

С 10-летнего возраста регистрируется половая формула ребенка (методические рекомендации «Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы», утв. Минздравом России, 1993 год), у девочек дается характеристика менструальной функции с указанием возраста (годы, число месяцев) наступления menarhe и характеристика менструального цикла (длительность, регулярность, количество теряемой крови, болезненность и др.). По данным половой формулы и характеристике менструальной функции проводится интегральная оценка уровня полового развития (методические рекомендации «Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы», утв. j Минздравом России, 1993 год). Результаты заносятся в соответствующую строку «Медицинской карты». В строку «ЭКГ» вносится заключение по результатам проведенного электрокардиографического исследования.

При медицинском осмотре в 14-15 лет и в дальнейшем проводится флюорографическое исследование результаты которого вносятся в «Медицинскую карту». Кроме того, в 14-15, 16 и 17 лет по результату медицинского осмотра предусмотрено внесение данных в строки «Ограничение деторождения» и «Репродуктивное поведение» (методические рекомендации «Методика коррекции репродуктивной установки подростков 15-17 лет»)

В возрасте 17 лет в строку «Рекомендации» вносятся рекомендации по дальнейшему медицинском наблюдению, в том числе при передаче медицинского обслуживания в амбулаторно-поликлинические учреждение, обслуживающее взрослое население.

Результаты профессиональной консультации.

Сведения, формируются на основании результатов профилактических медицинских осмотров и данных текущего медицинского наблюдения. В графе «Профессия» отмечаются профессии или специальности, по которым в дальнейшем будет обучаться или работать ребенок (они могут быть сформулированы самим ребенком на основании собственных профессиональных устремлений или обозначены родителями). В графе «Рекомендации» на основании сопоставления имеющихся у ребенка нарушений здоровья и развития, состояния основных функциональных систем организма с действующими перечнями медицинских противопоказаний к профессиональному обучению (начальному, среднему или высшему) и труду дается заключение о возможности обучения или труда по определенным профессиям, либо — ограничения или противопоказания к обучению, труду по определенным специальностям. Кроме того, при наличии медицинских противопоказаний или ограничений необходимо определить круг профессий (специальностей), по которым ребенок мог бы проходить обучение или работать, имея данные расстройства здоровья и развития.

«Рекомендации по занятиям спортом, бальными или спортивными танцами».

Содержатся результаты оценки состояния здоровья ребенка для вынесения заключения о возможности занятия спортом (в секциях) и приравненных к спортивным занятиям видах деятельности (в т.н., бальные и спортивные танцы). Оценка возможности занятия различными видами спорта проводится на основании результатов плановых профилактических медицинских осмотров. В графу «Вид спорта» заносится тот вид, в отношении занятия которым осуществляется оценка состояния здоровья (по желанию ребенка или его родителей). В графе «Рекомендации» должна содержаться информация о возможности заниматься данным видом спорта при имеющихся у ребенка нарушениях здоровья и развития. При отсутствии отклонений в состоянии здоровья, препятствующих спортивным занятиям, делается запись — «не противопоказано». При наличии противопоказаний или ограничений делается соответствующая отметка и даются рекомендации по занятию теми видами спорта, которые не противопоказаны или рекомендуются при имеющихся нарушениях здоровья.

«Сведения о подготовке юношей к военной службе».

Содержит результаты оценки состояния здоровья юношей-подростков на этапах подготовки к первичной постановке на воинский учет и после первичной постановки (с предварительной оценкой годности к военной службе). Оценка уровня здоровья осуществляется амбулаторно-поликлиническим учреждением по месту жительства, а ее результаты вносятся в «Медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений». Заключение выносится по результатам экспертизы годности, проведенной по результатам осмотра юноши медицинской комиссией и данным текущего медицинского наблюдения за ребенком. В графу «Диагноз» вносится полный клинический диагноз ребенка. Заключение о возможности (ограничениях, невозможности) военной службы выносится только по результатам первичной постановки на воинский учет (медицинская комиссия) и переносится в «Медицинскую карту» из истории развития ребенка (ф. № 112/у). До первичной постановки в графу «Диагноз» вносится заключение о возможности коррекции и лечения нарушений здоровья и развития, наличие которых у подростков может стать причиной негодности или ограниченной годности к военной службе. Заключение о необходимости проведения коррекционных и лечебно-оздоровительных мероприятий выносится на основании «Расписания болезней» (приложение к Постановлению Правительства Российской Федерации № 390 от 20.04.95 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе»), В графе «Рекомендации» фиксируются те необходимые мероприятия по повышению уровня здоровья, адаптационных и функциональных возможностей юношей, которые должны проводиться в условиях образовательного учреждения.

«Скрининг-программа» (дошкольный этап, этап основного общего, среднего (полного) общего образования).

Доврачебное обследование детей по скрининг-программам выполняется медицинской сестрой дошкольного учреждения, учреждения начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждения начального и среднего профессионального образования, детского дома, школы-интерната. Перечень скрининг-тестов для каждого возраста определен Приказом Минздрава России № 60 от 14.03.95 «Об утверждении Инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов» и Приказом Минздрава России № 151 от 07.05.98 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям». Возможные варианты заключений по результатам проведения скрининг-тестов содержатся в методическом пособии «Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы» (утвержденном Минздравом России в 1993 году).

«Скрининг-программа» (базовая и расширенная) представлена в виде таблицы, где по вертикали расположены названия скрининг-тестов, а по горизонтали — возраст скрининг-обследования дошкольников и школьников. В нижней части таблицы по вертикали расположены тесты расширенной скрининг-программы, которые также необходимы для проведения комплексной оценки здоровья детей и являются обязательными для выполнения. Скрининг-обследования проводятся ежегодно, однако в каждом возрасте проводятся не все скрининг-тесты, а только те, варианты заключений которых приведены в таблице (Приказ Минздрава России и Минобразования России № 186/272 от 30.06.92 «О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях», Приказ Минздрава России № 60 от 14.03.95 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов»),

В таблицу внесены унифицированные варианты заключений по каждому скрининг-тесту. Медицинская сестра подчеркивает необходимое заключение. В колонках «рост», «масса», «АД», «острота зрения», «динамометрия», «тест Керна-Йирасика (ориентировочный тест «школьной зрелости»)», «число заболеваний (сумма острых заболеваний и обострений хронических) за год» указывается цифровое значение показателя. Показатели динамометрии и физической подготовленности определяются педагогом на занятиях физкультурой, а медицинская сестра выносит заключения в лист «скрининг-программа базовая». С целью контроля за функциональным состоянием и при наличии показаний, пробы с физической нагрузкой и динамометрия могут проводиться средним медицинским персоналом (Приказ Минздрава России и Минобразования России № 186/272 от 30.06.92 «О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях», методическое пособие «Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы» (утв. Минздравом России в 1993 году). Соответствующие показатели из таблицы скрининг-обследования переносятся в основную «Медицинскую карту», отражающие результаты проведения профилактических медицинских осмотров. К проведению отдельных скрининг-тестов привлекаются педагог, психолог (тест Керна-Йирасика, оценка нервно-психического развития). Методики проведения скрининг-тестов по базовой и расширенной программам определены в методическом пособии «Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем дошкольников и школьников на основе массовых скрининг-тестов и их оздоровление в условиях детского сада, школы» (утв. Минздравом России в 1993 году).

Программа скрининг-тестов для детей дошкольного возраста составлена для ребенка, готовящегося к поступлению в образовательное учреждение начального общего образования с 7 лет. Если ребенок поступает в образовательное учреждение с 6 лет, то в 5 лет (за год до поступления) он будет обследоваться по скрининг-программе 6-летнего ребенка, а в 6 лет (непосредственно перед поступлением) — по программе 7-летнего.

Заполнение карты и примеры

В разработке «Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов» и Инструкции по ее заполнению приняли участие: Управление медицинских проблем материнства и детства Минздрава России (С.Р. Конова), Научный центр здоровья детей РАМН (А.Г. Ильин), Ивановская государственная медицинская академия (Л.A. Жданова), Центральная военно-врачебная комиссия Минобороны России (В.Н. Ядчук). Все примеры заполнения представлены далее.

Общие сведения о ребенке

• Фамилия, имя, отчество ребенка
• Дата рождения
• Пол (м/ж)
• Дом и адрес (или адрес интернатного учреждения)
• Телефон места жительства
• Обслуживающая поликлиника
• Телефон поликлиники
• Характеристика образовательного учреждения школы
• Неблагоприятные профессионально-производственные факторы (для данного учреждения профессионального образования, с какого года)
• Аллергия

Анамнестические сведения

• Характеристика семьи — полная, неполная (подчеркнуть).
• Микроклимат в семье — благоприятный, неблагоприятный (подчеркнуть).
• Наличие у ребенка места для отдыха и занятий: (комната, индивидуальный стол, нет).
• Семейный анамнез (заболевания у родственников 1-2 поколения)
• Внешкольные занятия
• Перенесенные заболевания
• Сведения о госпитализации (включая травмы, операции)
• Сведения о санаторно-курортном (и приравненном к нему) лечении
• Пропуск занятий по болезни

Сведения о диспансерном наблюдении

Обязательные лечебно- профилактические мероприятия

• Дегельминтизация
• Санация полости рта

Иммунопрофилактические мероприятия

• Осмотр перед профилактическими прививками
• Профилактические прививки

Прививки по эпидпоказаниям

Реакция Манту

Прививка против туберкулеза (БЦЖ)

Данные плановых профилактических медицинских осмотров (перед поступлением в ясли-сад, детский сад, за 1 год до школы, перед школой)

В возрасте 7 лет (по окончании 1-го класса школы)

В возрасте 10 лет (переход к предметному обучению)

В возрасте 12 лет

В возрасте 14-15 лет

В возрасте 16 лет

В возрасте 17 лет

Результаты врачебной профессиональной консультации. Ограничения, противопоказания, рекомендации

Рекомендации по занятиям спортом, бальными или спортивными танцами (в секциях)

Сведения о подготовке юношей к военной службе

Данные текущего медицинского наблюдения