Неотложные состояния у детей: симптомы и клиническая картина

Основные неотложные состояния у детей – это обмороки, комы, коллапсы, шоки, нейротоксические обострения и другие патонарушения, представляющие серьезную угрозу жизни. Ниже приведено подробное описание главных факторов развития этих патологий и клинической картины данных проявлений, а также представлена характеристика патосостояний по стадиям развития.

Острое нарушение мозгового кровообращения у детей: обморок

Обморок — это внезапная кратковременная потеря сознания вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения.

Причины этого неотложного состояния у детей:

• нарушение нервной регуляции сосудов (ортостатические, синокаротидные, рефлекторные обмороки);
• кардиогенные обмороки (при тахи- и брадиаритмиях, пароксизмальной тахикардии, пороках сердца);
• гипогликемические состояния;
• инфекции, интоксикации.

Клиническая картина острого нарушения кровообращения у детей:

• обмороку часто предшествуют тошнота, зевота, потливость, слабость, потемнение в глазах, головокружение, шум в ушах;
• в дальнейшем — потеря сознания, резкая бледность, снижение мышечного тонуса, расширение зрачков;
• дыхание поверхностное, пульс слабого наполнения, артериальное давление снижено, тоны сердца приглушены.

Госпитализация показана лишь при подозрении на органическую причину обморока.

Детские неотложные состояния: коллапс

Коллапс — более тяжелая форма нарушения кровообращения у ребенка и острой сосудистой недостаточности, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, симптомами гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.

Причины этого неотложного состояния в педиатрии:

тяжелое течение инфекционных заболеваний (гриппа, пневмонии, пиелонефрита, кишечных инфекций и т.д.);

• тяжелая травма;
• острая кровопотеря;
• острая надпочечниковая недостаточность.

Выделяют три фазы коллапса: симптоматическую, ваготоническую и паралитическую.

Симптоматическая фаза нарушения мозгового кровообращения у детей: возбуждение ребенка, повышение мышечного тонуса, бледность и мраморность кожи, похолодание кистей и стоп, тахикардия, артериальное давление нормальное или повышенное.

Ваготоническая фаза: заторможенность, адинамия, снижение мышечного тонуса, серо-цианотичный оттенок кожи и слизистых, акроцианоз, падение артериального давления, брадикардия, патологический тип дыхания, олигурия.

Паралитическая фаза: отсутствие сознания и угнетение рефлексов, появление на коже сине-багровых пятен, брадикардия, брадипноэ, снижение артериального давления до критических цифр, анурия. При отсутствии неотложной помощи — летальный исход.

Неотложная помощь — по показаниям — проведение первичной сердечно-легочной реанимации.

Госпитализация в отделение реанимации после проведения неотложных мероприятий.

Неотложные состояния в педиатрии: шок

Шок — это остро развивающийся патологический процесс, характеризующийся резким снижением тканевой перфузии, тяжелыми нарушениями деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Далее приведена классификация видов шока в зависимости от причин его возникновения.

Гиповолемический шок. Основная причина этого неотложного состояния у детей, рассматриваемого в педиатрии, — резкое уменьшение объема циркулирующей крови или обезвоживание при следующих патологических состояниях: при травме, ожогах, кишечных инфекциях, перитоните, кишечной непроходимости, полиурии.

Кардиогенный шок. Пусковой механизм — резкое уменьшение сердечного выброса из-за недостаточности насосной функции сердца или обструкции венозного притока к сердцу в результате септического процесса, тяжелой травмы грудной клетки, перикардита, тромбоза легочной артерии, расслаивания аневризмы аорты и т.д.

Распределительный, или вазогенный, шок вызван непосредственным воздействием поражающего фактора на сосудистую стенку и депонированием крови в венозных бассейнах при сепсисе, анафилаксии, острой гормональной недостаточности, нейротоксикозе, коме различного генеза.

Клиническая картина шока любой этиологии характеризуется фазностью развития расстройств кровообращения.

Компенсированная фаза: сознание ясное, часто ребенок возбужден, отмечается тахикардия, артериальное давление нормальное или повышенное, бледность или мраморность кожи, цианоз губ, конечности холодные на ощупь, центральное венозное давление снижено до 40—20 мм вод. ст.

Фаза выраженного шока: ребенок заторможен, систолическое артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., пульс нитевидный, тахикардия до 150% от возрастной нормы, резкая бледность кожи, тахипноэ, акроцианоз, олигурия, пульс слабый, центральное венозное давление снижено до 20 мм вод. ст.

Декомпенсированная фаза: выраженные нарушения сознания вплоть до комы, мышечная гипотония, систолическое давление ниже 60 мм рт. ст., распространенный цианоз кожи и слизистых, нитевидный пульс, анурия, центральное венозное давление отрицательное.

Терапия зависит от варианта шока и требует коррекции основного заболевания.

Неотложная помощь при любом виде шока. Общая схема медикаментозной терапии шока (гормонотерапия, кардиотоники, антигистаминные препараты, инфузионная терапия) практически универсальна для лечения остальных видов шока, посиндромная терапия которых может быть дополнена применением обезболивающих средств (промедола, морфина), анальгетиков, противосудорожных средств, антибиотиков.

В тяжелых случаях развития шока требуется включить в терапию комплекс сердечно-легочной реанимации и в последующем госпитализировать больного в реанимационное отделение.

Экстренное состояние у детей: кома

Кома — это глубокое расстройство функции центральной нервной системы, характеризующееся нарушением сознания с частичной или полной утратой адекватной реакции на внешние раздражители.

В зависимости от повреждающего фактора различают следующие виды ком:

• метаболические комы (гипогликемическая, гипергликемическая кетоацидотическая, гипергликемическая некетоацидотическая гиперосмолярная, гипокортикоидная, алиментарно-дистрофическая);
• неврологические комы (цереброваскулярная, травматическая, гипертермическая (тепловой удар), при электротравме, эпилептическая);
• инфекционные неврологические комы (при менингите и энцефалите).

При диагностике неотложных состояний у детей в зависимости от глубины поражения центральной нервной системы различают 4 стадии нарушения сознания:

• Оглушение — снижение внимания, выраженная сонливость.
• Сомнолентность — легкое нарушение сознания, повышенная сонливость; больной реагирует на словесные или тактильные раздражения лишь временно.
• Сопор — глубокий патологический сон, который можно прервать лишь частично путем настойчивого раздражения.
• Кома — состояние полного отсутствия сознания. Различают следующие степени комы.

Кома I степени (легкая):

• ребенок без сознания;
• произвольные движения отсутствуют;
• нет реакций на звуки и свет;
• сохранена болевая чувствительность;
• кожные и сухожильные рефлексы снижены;
• реакции зрачков вялые, роговичные рефлексы сохранены.

Кома II степени (умеренная):

• нет реакции на внешние раздражители;
• роговичные рефлексы снижены;
• нарушена функция глотания;
• патологическое дыхание;
• расстройства функций тазовых органов.

Кома IIIстепени (атоническая):

• атония мышц;
• отсутствуют корнеальный и роговичные рефлексы;
• дыхание аритмическое;
• развиваются нарушения сердечно-сосудистой системы.

Кома IVстепени (запредельная):

• арефлексия;
• зрачки расширены;
• самостоятельное дыхание отсутствует;
• резкое падение артериального давления.

Для оценки глубины комы используют шкалу Глазго. Дети, у которых сумма баллов менее 12, госпитализируются в реанимацию или интенсивную терапию.

Таблица «Шкала Глазго для оценки экстренного состояния у детей»:

В основе гипергликемической кетоацидотической диабетической комы лежит гипергликемия с развитием гиперкетонемии и кетонурии, влекущие нарушения водно-солевого обмена с метаболическим ацидозом.

Симптомы данного экстренного состояния у детей:

• вялость;
• сонливость;
• жажда и полиурия;
• тошнота, рвота, боли в животе;
• кожа сухая, серовато-бледная;
• на лице «диабетический румянец»;
• тахикардия, глухость сердечных тонов;
• снижение артериального давления;
• запах ацетона изо рта;
• концентрация глюкозы в крови более 15 ммоль/л;
• наличие ацетона, глюкозы в моче.

При дальнейшем развитии комы возникают:

• утрата сознания и рефлексов;
• нарушения гемодинамики (нитевидный пульс, гипотония, анурия);
• патологический тип дыхания (дыхание Куссмауля);
• повышаются концентрации глюкозы в крови до 20—30 ммоль/л, мочевины, креатинина;
• появляется глюкозурия, ацетонемия, гипонатриемия, гипокалиемия, выраженный метаболический ацидоз (pH 7,3—6,8).

В основе гипогликемической комы лежит нарушение снабжения голового мозга глюкозой и кислородом при значительном падении концентрации глюкозы в крови.

Клиническая картина данного детского неотложного состояния:

• беспокойство;
• сильный голод;
• тошнота;
• гиперсаливация;
• дрожь, холодный пот;
• парестезии;
• тахикардия;
• боли в животе;
• полиурия;
• головная боль;
• нарушение внимания;
• чувство страха, галлюцинации;
• нарушения сознания;
• судороги;
• в тяжелых случаях — картина отека мозга.

В случаях, когда сознание ребенка на фоне лечения не восстанавливается, назначают глюкагон п/к 0,5 мг детям с массой до 20 кг и 1 мг детям с массой > 20 кг в/м (или р-р эпинефрина п/к 0,1 мл/год) и 3%-ный р-р преднизолона 1—2 мг/кг в 300—500 мл 10%-ного р-ра глюкозы в/в капельно.

Неотложная педиатрия: нейротоксикоз

Нейротоксикоз (инфекционный токсикоз) — это ответная, быстро прогрессирующая гиперергическая реакция на сочетанные респираторно-вирусные и вирусно-бактериальные инфекции (грипп, парагрипп, ОРВИ и др.). Чаще возникает у детей в возрасте до 3 лет, протекая у них наиболее тяжело. Развитию нейротоксикоза способствуют предшествующая родовая травма, асфиксия, аллергизация, хроническая интоксикация и др. Нейротоксикоз, при отсутствии адекватного лечения, проходит ряд фаз, однако иногда развитие токсикоза самопроизвольно останавливается на той или иной фазе.

Начальная фаза нейротоксикоза:

• ребенок апатичен;
• перестает улыбаться;
• не интересуется игрушками;
• отказывается от еды;
• беспокоен;
• бледен, под глазами синева;
• нарушается сон;
• появляется или учащается срыгивание вплоть до «беспричинной» рвоты;
• тахикардия (не соответствующая температуре тела);
• мышечная дистония;
• подергивание мускулатуры лица и языка;
• непостоянный горизонтальный нистагм.

Фаза ирритации:

• ночное беспокойство;
• болезненный крик;
• температура тела быстро повышается до 39,0— 40,0 °С;
• усиливаются тахипноэ и тахикардия;
• повышается артериальное давление;
• возникает тремор рук;
• длительные или повторные судороги;
• характерны симптомы менингизма.

Фаза гипотонии (сопорозная):

• возбуждение сменяется адинамией;
• сопор;
• кожа серовато-цианотичная, с «мраморностью»;
• артериальное давление снижено;
• пульс мягкий;
• тоны сердца приглушены;
• гипертермия с холодными конечностями;
• признаки депрессии дыхания;
• преобладает тонический компонент судорог;
• часто апноэ;
• у детей выбухание и напряжение большого родничка;
• парез кишечника.

Фаза глубокой комы (II—III степени).

Среднемозговая кома:

• сознание отсутствует;
• тонус симпатической части вегетативной нервной системы резко повышается;
• повышен мышечный тонус;
• гиперрефлексия;
• двигательный автоматизм;
• тахикардия;
• тахипноэ;
• артериальная гипотензия;
• гипертермия злокачественного характера, с отсутствием эффекта от антипиретиков;
• кожа бледная с «мраморностыо» конечностей.

Стволовая (бульбарная) кома:

• симпатикотония сменяется ваготонией;
• ребенок слабо реагирует или совсем не реагирует на болевые раздражения;
• артериальное давление снижается до критического уровня;
• зрачки сужены;
• реакция на свет слабая;
• температура тела снижается;
• периодическое дыхание;
• брадикардия;
• кожа серовато-цианотичная, местами виден сосудистый рисунок (венулы), иногда петехиальная и сливная геморрагическая сыпь;
• развивается кровоточивость (ДВС-синдром).

Терминальная кома:

• брадикардия;
• брадипноэ;
• арефлексия;
• прекращение судорог, мышечная гипотония, исчезновение глотательного рефлекса.

Синдром острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауса — Фридериксена):

• резкая адинамия;
• снижение систолического артериального давления;
• петехиальная сыпь;
• багрово-синяя пятнистая сыпь (трупные пятна).

Без реанимационных мероприятий возможен летальный исход от остановки дыхания.

Характерные для токсикоза изменения (отек, стазы, геморрагии, острая дистрофия, альтерация) более выражены в тех органах и системах организма, функция которых ранее была изменена. Именно этим можно объяснить развитие доминирующего синдрома, в качестве которого может выступать энцефалитический, кардиальный, геморрагический, почечный, легочный (дистресс) шок.

Неотложное состояние у детей: отек легких

Отек легких — это состояние, обусловленное нарастающей левожелудочковой недостаточностью, приводящей к гипертензии в малом круге кровообращения и застою в легких.

Причины: заболевания миокарда (миокардиты, кардиомиопатия) в стадии декомпенсации, гемодинамическая перегрузка объемов левых отделов сердца при врожденных пороках сердца, нарушения сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия).

Клиническая картина характеризуется развитием интерстициальной (сердечная астма) и альвеолярной стадий. Приступ сердечной астмы чаще развивается в ночное время: беспокойство ребенка, чувство нехватки воздуха, страх смерти, вынужденное положение больного в постели (сидит с опущенными ногами), одышка, мучительный кашель, при аускультации — жесткое дыхание, сухие хрипы, нарастающая тахикардия, длительность приступа — от нескольких минут до нескольких часов.

При развитии альвеолярной стадии состояние ребенка критическое: отмечается выраженный цианоз кожи и слизистых, при кашле — отделение пенистой розовой мокроты, дыхание поверхностное, частое, с участием вспомогательной мускулатуры, аускультативно в легких большое количество влажных разнокалиберных хрипов, тоны сердца глухие, часто ритм галопа, пульс нитевидный, артериальное давление часто повышено, в тяжелых случаях — гипотония.

При крайней тяжести состояния — интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, проведение реанимационных мероприятий и госпитализация в отделение реанимации.

Приступ пароксизмальной тахикардии — внезапное учащение сердечного ритма > 150—160 уд. в минуту у старших и > 200 уд. в минуту у младших детей длительностью от нескольких минут до нескольких часов с внезапным восстановлением частоты сердечных сокращений.

Причины: нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма; ограничение поражения сердца; дизэлектролитные нарушения; психоэмоциональное и физическое напряжение.

Клинические формы острого состояния у детей:

1. Наджелудочковая форма: жалобы на резкое сердцебиение, чувство нехватки воздуха, головокружение, слабость, тошноту, бледность, потливость; полиурия, тоны сердца громкие, ЧСС не поддается подсчету, шейные вены набухают, часто рвота, признаки сердечной недостаточности (одышка, гипотония, гепатомегалия) при затянувшемся приступе. ЭКГ: тахикардия до 150—200 уд/ мин, неизмененный желудочковый комплекс, измененный зубец Р (изменения вегетативной регуляции).
2. Желудочковая форма: характерно тяжелое состояние ребенка, отставание пульсации шейных вен от частоты артериального пульса, ЭКГ: частота ритма — не более 160 уд/ мин, вариабельность интервалов R-R, измененный желудочковый комплекс (органические поражения сердца).